Cuando el metaanálisis no encuentra diferencia y aun así hay que recomendar

1La decisión

La colangioscopia de operador único permite mirar directamente la vía biliar. Es más cara y menos disponible que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la técnica estándar. La pregunta que la ACED tenía que resolver era si vale la pena usarla, y en qué situaciones.

Quien decide es un panel de la asociación, y tiene que sostener la recomendación ante sus propios miembros —que son quienes practican la técnica— y ante quienes financian el equipo.

2Por qué era difícil

Eran dos preguntas distintas bajo una sola tecnología. Diagnosticar una estenosis biliar indeterminada y extraer un cálculo difícil no se parecen: cambian los pacientes, los desenlaces y el comparador. En la primera se compara contra cepillado y biopsia; en la segunda, contra dilatación con balón grande. Tratarlas como una sola habría producido una recomendación que no sirve para ninguna.

Y el panel tenía un problema de composición. Quienes mejor conocen la técnica son quienes la practican y, en algunos casos, quienes se beneficiarían de que se recomiende. El panel se compuso multidisciplinar de forma deliberada para reducir ese sesgo, y así quedó escrito en la guía.

3Qué hicimos

La Universidad de los Andes y la Red GRADE Colombia condujeron el proceso metodológico. Para la pregunta de cálculos difíciles hicimos una revisión sistemática con metaanálisis siguiendo el Cochrane Handbook y reportada según PRISMA 2020.

Buscamos en Medline y Embase entre enero de 2014 —cuando la técnica pasó a estar disponible— y agosto de 2025. De 1.649 registros únicos quedaron 1.362 para tamizar por título y resumen, 36 se leyeron a texto completo y tres ensayos aleatorizados, con 224 pacientes en total, cumplieron los criterios.

Tres revisores tamizaron de forma independiente y la extracción se hizo por duplicado. La certeza se calificó con GRADE, desenlace por desenlace, y los perfiles de evidencia quedaron publicados como material suplementario.

4Qué encontramos, incluido lo incómodo

Ninguno de los tres desenlaces mostró una diferencia estadísticamente significativa.

• Extracción exitosa del cálculo: RR 1,25 (IC 95% 0,95 a 1,63). El estimado puntual favorece a la colangioscopia, pero el intervalo cruza el no efecto. Certeza moderada.
• Tiempo de procedimiento: diferencia de medias estandarizada 0,46 (IC 95% −0,21 a 1,13), a partir de solo dos de los tres ensayos y 164 pacientes. Certeza moderada.
• Eventos adversos: RR 0,88 (IC 95% 0,11 a 7,13). Un intervalo así no permite concluir nada. Certeza baja.

Los tres ensayos se juzgaron de alto riesgo de sesgo, y ninguno declaró su fuente de financiación. Con solo tres estudios no fue posible evaluar sesgo de publicación. Dos se hicieron en Estados Unidos y uno en Brasil, y uno de ellos usó un umbral de tamaño distinto al del panel, lo que introduce evidencia indirecta.

La revisión declara además una limitación propia: no se registró prospectivamente en PROSPERO. Decirlo cuesta y aumenta la confianza en todo lo demás.

5Cómo se recomienda con eso

Aquí está lo que hace útil este caso. Sin diferencia significativa, la tentación es no recomendar nada y devolverle el problema al clínico. GRADE permite otra cosa, porque la dirección y la fuerza de una recomendación no son lo mismo que la significancia estadística.

El panel emitió dos recomendaciones condicionales, una para cada pregunta. Condicional significa exactamente lo que dice: la mayoría de pacientes bien informados elegiría esta opción, pero muchos no, y el clínico debe considerar el caso concreto. La certeza es baja o muy baja y quedó declarada, no escondida.

Y la guía dejó por escrito lo que le falta: estimaciones económicas y trabajo de traducción del conocimiento para implementar la técnica en el contexto local. Una guía que declara sus vacíos es más útil que una que aparenta no tenerlos.

6Qué se puede verificar

Los tres integrantes del equipo firman ambos trabajos.